2022年12月31日起

【资料图】

职工基本医疗保险“门诊共济”

保障措施在大理落地实施

改革后

有人发现个人账户钱变少了

那变少的钱去了哪里？

个人账户可以实现家庭共济

那共济关系又如何设立和使用？

今天带您详细了解——

什么是门诊共济？

简单来说就是：门诊看病可以报销！个人账户可以共济给配偶、父母、子女用于就医、买药以及缴纳城乡居民医保和商业健康保险费用。

为什么要推动这项改革？

记者从大理州医保局了解到，大理州于2000年全面实施城镇职工基本医疗保险制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。截至2022年末，大理州职工统筹基金累计结余14.35亿元，个人账户累计结余资金19.35亿元，统筹基金占比为42.57%，个人账户资金占比为57.40%，保费收入的一半左右划入个人账户。

“随着社会经济的发展，个人账户的局限性世逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。”大理州医疗保障局基金和待遇管理科科长杨竹娥介绍道，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能共用，出现了参保职工‘有病的不够用，没病的不能用’的情况。门诊共济保障机制改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

“个人账户划入少了，是吃亏吗”？

建立门诊共济制度后，大理州职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。

杨竹娥介绍，职工基本医疗保险门诊共济保障机制一大特点是改革个人账户计入办法，把原来的个人账户由单位和个人缴费部分按相应比例划入调整为只将本人参保缴费基数的2%划入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入职工个人账户，用于建立门诊统筹基金。退休人员个人账户继续由统筹基金按现有比例5%划入。其次，职工基本医疗保险门诊共济保障机制还实现了家庭内直系亲属“小共济”，提高个人账户资金的使用效率。

建立门诊共济制度后，从表面上看，个人账户新计入的金额减少了，但不意味着个人的医疗保障权益会受到损失。因为这笔钱并没有“丢失”，而是用来增强门诊保障的大“基金池”。个人账户减少医保统筹基金增加，增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

门诊报销政策是什么？

大理州职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入普通门诊保障。在一个自然年度内，参保人员普通门诊就诊每次结算。

在职职工门诊具体报销标准和起付线如下：

退休人员报销比例提高5个百分点。

大理州参保人一年内普通门诊累计报销达6000元时，超过的门诊费用报销比例将进一步提高，按照就诊医院住院支付比例报销。

举个实例职工王先生

今年1月，大理市灵活就业参保人王先生在大理市第一人民医院门诊就诊，共花费1904.35元，先行自付金额为95.22元，本次就诊医院为二级定点医疗机构，起付线为60元，通过职工“门诊共济”统筹报销962.02元，最后个人账户支付942.33元。

王先生此次门诊费用组成：

报销费用：总费用－先自付金额-全自费金额-超限价自费金额-门诊起付线）×报销比例

(1904.35-95.22-60）×55%（县医院等二级定点医疗机构）=962.02元

个人账户支付金额：1904.35-962.02=942.33元

也就是说，如果没有实行职工“门诊共济”政策，此次门诊王先生个人账户支付金额为1904.35元，费用需要自己全部承担；如今“门诊共济”政策落地后，王先生个人账户只需支付942.33元，减轻了就医负担。

个人账户与家庭共济关系如何设立？

设立条件

主账户人个人账户资金有结余的，可绑定多个家庭共济使用人（配偶、子女、父母），将本人个人账户结余资金与其家庭成员共济使用。

绑定渠道

主账户人根据家庭成员的医疗需求，通过线上“云南医保”小程序或线下医保经办机构服务大厅绑定家庭共济关系。

（一）线上办理：

第一步：参保职工可以通过手机微信客户端打开“云南医保”小程序

点击首页

“个人账户共济绑定”申请

填写使用人信息并签署承诺书

第二步：

依次点击“服务”

“个人账户共济授权记录查询”

可以查看授权记录和被授权记录

按照步骤完成绑定

（二）线下办理：

参保职工也可以在线下医保经办服务机构绑定，参保职工（授权人）到所属统筹区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书，按照步骤完成绑定。

使用顺序

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。

举个实例共济使用者文文

小张是大理州职工医保的正常参保人，在个人账户有余额的情况下，作为“主账户人”，绑定了其女儿（文文）作为“共济使用人”。

今年1月，文文去大理市第一人民医院门诊就诊，医保支付规则是这样的：

首先文文需挂本人的号就诊，共花费54.08元。文文为城乡居民医疗保险参保人，医保系统按照文文本人享受的医保待遇进行结算，先自付金额为2.7元，享受城乡居民基本医疗保险支付报销12.85元，剩余支付金额从“主账户人”小张医保卡余额中扣取41.23元。

此次文文门诊费用组成：

报销费用：（总费用－先自付金额-全自费金额-超限价自费金额）×报销比例

（54.08-2.7）×25%（城乡居民基本医疗保险二级医疗机构普通门诊支付比例为25%）=12.85元

个人账户（小张账户）共济支付金额：54.08-12.85=41.23元

目前，大理州已全面实施门诊共济改革，整体改革成效显现。自启动门诊共济以来，仅1月份，就有38793参保职工享受了普通门诊报销6.28万次，总费用1346.62万元，统筹基金报销457.54万元，个人账户支出844.70万元，次均报销72.88元，人均报销117.95元；通过共济账户绑定后家庭成员看病就医使用个人共济账户6914人次，支出139.63万元。目前已经有职工门诊统筹费用报销超过封顶线6000元。

记者：李玲 金杰

责编：郭建辉

关键词： 普通门诊 家庭成员 医疗保险